Mål for prosjektet Overordnet mål for prosjektet er – med den multisyke pasientens egne preferanser og ressurser som premiss og lokal kompetanse og ressurser som utgangspunkt:

• å utforske hvordan ulike metodiske tilnærminger får innvirkning på struktur og rammevilkår lokalt og
regionalt
• få kunnskap om hvilke samarbeidsformer som støtter best opp om en bærekraftig "pasientens
helsetjeneste", samt videreutvikling av klinisk forskning i kommunene. Chronic care model er valgt som
ramme for organisering av pasientsentrert omsorg, da det er kjent KS sitt læringsnettverk om gode
pasientforløp hvor fokuset ikke er pasienten i fokus, men pasientens fokus. Alle involverte har eierskap til
behandlings- og pleieplan. Det er systematikk rundt gjennomføringen. Aktuelle arbeidsformer som
vurderes tas i bruk
o Helhetlig pasientforløp
o Virtuell avdeling
o Pasientsentrert helseteam, interkommunalt og i samarbeid med spesialisthelsetjenesten